NAMA PENGADU * NO KAD PENGENALAN * UMUR * - Select -13 - 2021 - 3031 - 4041 - 5051 dan keatas JANTINA * - Select -LelakiPerempuan BANGSA * - Select -MelayuCinaIndiaIbanKadazanLain-lain Pribumi SabahLain-lain Pribumi SarawakLain-lain lain bangsa Sila nyatakan lain-lain bangsa (Jika berkaitan) WARGANEGARA * ALAMAT SURAT MENYURAT * PEKERJAAN NO TELEFON (BIMBIT) * NO. TELEFON (RUMAH) NO FAKS ALAMAT EMEL * AGENSI PENGUATKUASAAN YANG DIADUKAN * POLIS DIRAJA MALAYSIA JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA IKATAN RELAWAN RAKYAT MALAYSIA (RELA) JABATAN PENGANGKUTAN JALAN JABATAN KASTAM DIRAJA MALAYSIA AGENSI ANTIDADAH KEBANGSAAN JABATAN ALAM SEKITAR AGENSI PENGUATKUASAAN MARITIM MALAYSIA JABATAN KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN JABATAN PENDAFTARAN NEGARA JABATAN PERHUBUNGAN PERUSAHAAN MALAYSIA JABATAN PERIKANAN MALAYSIA JABATAN PERLINDUNGAN HIDUPAN LIAR DAN TAMAN NEGARA JABATAN TENAGA KERJA KEMENTERIAN KESIHATAN (BAHAGIAN PENGUATKUASAAN) KEMENTERIAN PELANCONGAN (UNIT PENGUATKUASAAN BAHAGIAN PERLESENAN) KEMENTERIAN PERDAGANGAN DALAM NEGERI, KOPERASI DAN KEPENGGUNAAN (BAHAGIAN PENGUATKUASAAN) KEMENTERIAN PERUMAHAN DAN KERAJAAN TEMPATAN (BAHAGIAN PENGUATKUASAAN) JABATAN PENERBANGAN AWAM MALAYSIA LEMBAGA PERLESENAN DAN KENDERAAN PERDAGANGAN PENDAFTAR PERNIAGAAN BUTIRAN PENGUAT KUASA YANG DIADUKAN NAMA PEGAWAI JAWATAN PEGAWAI NO ID PEGAWAI NEGERI Perlis Kedah Pulau Pinang Perak Selangor Melaka Negeri Sembilan Kelantan Terengganu Pahang Johor Sabah Sarawak Wilayah Kuala Lumpur Wilayah Labuan Wilayah Putrajaya DAERAH CAWANGAN NAMA PEGAWAI LAIN Sekiranya mempunyai pegawai lain NO ID PEGAWAI LAIN NAMA SAKSI BUTIRAN TAMBAHAN LAIN BUTIRAN ADUAN * Akuan Pengadu * Saya mengakui aduan dan butiran yang diberikan di atas adalah benar mengikut pengetahuan dan kepercayaan saya.
